Leucemia mieloide aguda: diagnóstico e tratamento

Exames diversos permitem identificar precocemente a doença que, hoje, conta com novos medicamentos que têm aumentado as chances de cura.

Doença que afeta a medula óssea, a leucemia mieloide aguda (LMA) é um dos tipos mais comuns de câncer do sangue. Devido a mutações genéticas, as células-tronco hematopoiéticas, responsáveis pela produção das células mieloides do sangue (glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas), passam a se multiplicar de forma rápida e descontrolada, formando células jovens doentes (blastos). Incapazes de amadurecer e dar origem às células sanguíneas saudáveis, os blastos tomam toda a medula, levando à sua falência.

Quando isso ocorre, aparecem os sinais da enfermidade: anemia e cansaço relacionados à falta de glóbulos vermelhos, febres e infecções decorrentes da falta de glóbulos brancos, e sangramentos (nasal, oral e cutâneo) devido à escassez de plaquetas. São sintomas que podem se manifestar de forma isolada ou combinada. Como se trata de uma doença grave, que age com velocidade, o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais.

Embora afete pessoas de todas as idades, a leucemia mieloide aguda é mais frequente em adultos, particularmente a partir dos 65 anos. Ainda não se sabe ainda exatamente o que provoca as mutações nas células-tronco que dão origem à doença, mas já se conhecem alguns fatores de risco, além da idade. Entre eles, estão: exposição a substâncias químicas (benzeno, derivados de petróleo e hidrocarbonetos), exposição à radiação, tabagismo, alterações genéticas (como Síndrome de Down, Anemia de Fanconi e Síndrome de Bloom) e doenças hematológicas.

Diagnóstico
O processo para identificar a doença começa com a realização de um hemograma (tipo de exame de sangue), que permite saber se o paciente apresenta diminuição de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas e se as células leucêmicas já estão circulando no sangue do paciente. Contudo, outros exames são necessários para diagnosticar a leucemia e levantar dados que nortearão a definição do tratamento em cada caso.

O mielograma é usado para identificar e quantificar as células leucêmicas presentes na medula óssea do paciente após a extração de uma pequena quantidade de material do interior dos ossos. Quando detectado nível igual ou superior a 20% de blastos, trata-se de uma leucemia aguda. De acordo com as características morfológicas das células (forma, estrutura e tamanho) e presença de grânulos, o mielograma também auxilia na classificação das células doentes como mieloides ou linfoides.

A confirmação da doença, bem como a identificação exata do seu subtipo, é feita por meio da imunofenotipagem, também conhecida como citometria de fluxo. Na mesma punção realizada para o mielograma, são aplicados vários tipos de anticorpos a fim de descobrir qual é a linhagem fenotípica da doença, ou seja, o padrão de proteínas que é produzido pelas células leucêmicas. Cada linhagem tem uma assinatura proteica específica, que ajuda na definição das estratégias de tratamento.

Para refinar a classificação da leucemia mieloide aguda, é realizado o exame de cariótipo, a fim de verificar se existem alterações nos cromossomos das células doentes. Alterações cromossômicas também são detectadas por meio do exame Fish (Hibridização Fluorescente in Situ), que usa corantes fluorescentes que só se ligam a determinados pontos dos cromossomos investigados. As duas técnicas avaliam alterações numéricas e estruturais dos cromossomos.

O ideal é fazer também análises moleculares por meio do exame de PCR (polymerase chain reaction, em português, reação em cadeia da polimerase) ou análises de mutações mieloides a partir de sequenciamento genético de última geração. Por meio dessas técnicas, é possível saber se a doença está associada a algum tipo de mutação genética que provoca alterações em proteínas, permitindo a prescrição de medicamentos específicos.

Tratamento
A quimioterapia é o padrão-ouro para o tratamento da leucemia mieloide aguda. Ela deve ser aplicada de forma personalizada, levando em conta a idade e as condições clínicas de cada paciente e as características da doença identificadas nos exames.

Inicialmente, a quimioterapia tem por objetivo eliminar os blastos doentes que se acumulam na medula óssea e controlar a doença (estado de remissão). Geralmente isso ocorre logo nos primeiros ciclos de quimioterapia. Todavia, a supressão das células defeituosas não significa a cura. É preciso estender seu tratamento, considerando qual é o nível de risco da doença (estratificação de risco).

Cerca de 20% das leucemias são de baixo risco. Para esses casos, é indicada a continuação das sessões de quimioterapia a intervalos de tempo definidos pelo hematologista, vislumbrando sempre a cura do paciente.

Para os 80% que têm risco intermediário ou alto, a alternativa ideal é o transplante de medula óssea, que funciona como um “reset” da medula, a fim de que novas células-tronco passem a fabricar as células sanguíneas de forma correta. Nesse procedimento, o paciente recebe uma alta dose de quimioterapia com ou sem radioterapia combinada, para eliminar todas as células-tronco da medula. Depois, é feita a infusão de novas células-tronco que irão repor as destruídas, desta vez com células saudáveis. No tratamento da leucemia mieloide aguda são mais comuns os transplantes alogênicos, em que o paciente recebe células-tronco de um doador. Quando não são encontrados doadores compatíveis ou quando o paciente tem baixo risco de recidiva (volta da doença), a alternativa é o transplante autólogo, ou seja, usam-se células-tronco do próprio paciente, que são retiradas, tratadas e reintroduzidas no indivíduo.

Novos medicamentos
Inovações de medicamentos de terapia-alvo estão ajudando a aprimorar o tratamento da leucemia mieloide aguda. Um deles é um inibidor de BcL-2, uma molécula que favorece a sobrevida das células doentes encontrada em quase todos os pacientes com a doença. O bloqueio do BcL-2 ajuda a matar e reduzir o número de células doentes. Outros medicamentos agem sobre genes alterados específicos, que estão presentes só em alguns indivíduos com LMA, ou seja, funcionam para quem têm determinadas mutações identificadas a partir de exames genéticos. Exemplos são os inibidores de FLT3 e IDH.

Essas novas medicações aumentaram a taxa de resposta à quimioterapia. Incialmente, esses medicamentos eram administradas após a quimioterapia e em pacientes que não podiam ser submetidos ao transplante de medula óssea. Apresentando baixo índice de toxidade, atualmente eles já são aplicadas junto com a quimioterapia, seja para aumentar as chances de cura com esse tratamento, seja para tornar o paciente elegível ao transplante. São inovações que colocam a medicina rumo ao tratamento cada vez mais efetivo da leucemia mieloide aguda.

Fontes: Fabio Pires de Souza Santos - CRM/SP 108.253 e Alex Sandes (Fleury) - CRM/SP 102.803

Data da última atualização: 24/02/2022